编辑：刘俊

1. 凝血机制简介

血液凝固是指血液由液体状态转为凝胶状态的过程，简称凝血。经过不断探索，凝血理论由瀑布学说到内外凝血途径的互相影响，到近年来分子凝血机制的建立，逐步阐明了凝血的机制，揭示了凝血因子参与的复杂凝血过程。国际凝血因子命名委员会用罗马数字命名凝血因子I-XIII。因子VI只是V的活化形式，已被废除；除因子IV为Ca2+外，其余均为蛋白质，所以凝血因子又被通称为凝血蛋白。

凝血过程，是一系列凝血因子相继酶解激活的过程，结果是生成凝血酶，形成纤维蛋白凝块。该过程一般分为内源性凝血途径和外源性凝血途径（其中包括凝血的共同途径）。两条凝血的途径主要区别在于启动方式及参加的凝血因子不同。在凝血过程中，两条途径并不是各自完全独立，而是相互密切联系，在机体的整个凝血过程中发挥不同的作用。

图1 血液凝固过程模式图

注：HK-高分子量激肽原，PK-激肽释放酶原，K-激肽释放酶，PL-血小板磷脂

1.1 内源凝血途径

内源凝血途径是指参与凝血的因子全部来自正常血液中存在的凝血蛋白和Ca2+。本途径包括因子XII、XI、IX、VIII、Ca2+及PK、HK之间的作用。这一途径在体内已不再是主要的凝血途径。而FVII-TF 复合物对因子Ⅸ的活化，以及由FⅦa-TF 最终形成凝血酶后对因子Ⅺ的活化作用更大。因此这里的FⅪa 和FⅨa 只是对体内因血管内皮损伤引起的凝血病理生理反应的一个补充。

1.2 外源凝血途径

外源凝血途径是指参与凝血的因子不完全来自正常血液中，部分由组织中进入血液。这主要指TF由各种途径（血管损伤、血液中细胞的释放、表达等）进入血液，引起FVII的活化，并与之构成复合物，进而激活FX、FⅡ，最终形成纤维蛋白。这是体内凝血的主要途径。

1.3 共同凝血途径

共同凝血途径是指从因子X 的激活到纤维蛋白形成的过程，为内、外源凝血系统所共有。包括凝血酶原酶或称凝血活酶的生成、凝血酶的生成及纤维蛋白的形成三个阶段。

 

2. 凝血系统检查

2.1 常规凝血四项检测

2.1.1 血浆凝血酶原时间测定（PT）

原理：在待检血浆中加入过量的组织凝血活酶（人脑、兔脑、胎盘及肺组织等制品的浸出液和Ca2+，使凝血酶原转变为凝血酶，后者使纤维蛋白原转变为纤维蛋白。观察血浆凝固所需时间即凝血酶原时间（PT）。

临床意义：PT是检测外源性凝血因子有无缺陷较为敏感的筛检试验，也是监测口服抗凝剂用量的有效监测指标之一

（1）PT延长：见于①先天性FII、FV、FVII、FX 减低及纤维蛋白原缺乏或无纤维蛋白原血症、异常纤维蛋白原血症；②获得性凝血因子缺乏，如DIC、原发性纤溶亢进症、阻塞性黄疸和维生素K 缺乏、循环抗凝物质增多等。

（2）PT缩短：见于①先天性FV 增多；②DIC 早期（高凝状态）；③口服避孕药、其他血栓前状态及血栓性疾病。

（3）口服抗凝药的检测：临床上，常将INR为2-4 时作为口服抗凝剂治疗时剂量适宜范围。当INR大于4.5 时，如Fg和血小板数仍正常，则提示抗凝过度，应减低或停止用药。当INR低于4.5，而同时伴有Fg和（或）血小板减低时，则可能是DIC或肝病等所致，也应减低或停止口服抗凝剂。口服抗凝剂达有效剂量时的INR值：预防深静脉血栓形成1.5-2.5，治疗静脉血栓形成、肺栓塞、心脏瓣膜病为2.0-3.0，治疗动脉血栓栓塞、心脏机械瓣膜转换、复发性系统性栓塞症为3.0-4.5。

2.1.2 活化部分凝血酶时间测定（APTT）

原理：37℃条件下，以激活剂激活因子XII 和XI，以脑磷脂（部分凝血活酶）代替血小板，在Ca2+参与下，观察贫血小板血浆凝固所需时间，即为活化部分凝血活酶时间（APTT）。

临床意义：APTT 反映内源凝血系统凝血因子（XII、XI、IX、VIII）、共同途径中FII、FI、FV 和FX的水平。虽然，APTT测定的临床意义基本与凝血时间相同，但灵敏度较高，可检出低于正常水平15%-30%凝血因子的异常。APTT对FVIII和FIX缺乏的灵敏度比对FXI、FXII和共同途径中凝血因子缺乏的灵敏度高。必须指出，单一因子（如因子FVIII）活性增高就可使APTT 缩短，其结果则可能掩盖其他凝血因子的缺乏。

（1）APTT延长：见于①因子VIII、IX、XI和VII血浆水平减低，如血友病A、B及凝血因子XI、VII缺乏症；因子VIII还见于部分血管性血友病（vWD）患者；②严重的凝血酶原、因子V、因子X和纤维为蛋白原缺乏，如肝胆疾病、阻塞性黄疸、新生儿出血病、肠道灭菌综合症、口服抗凝剂、应用肝素以及纤维蛋白原缺乏症等；③纤溶活性增强，如继发性、原发性纤溶亢进及循环血液中有纤维蛋白原降解产物；④血液循环中有抗凝物质，如抗因子VIII或IX抗体，狼疮抗凝物质等。

（2）APTT缩短：见于①高凝状态，如弥散性血管内凝血的高凝血期、促凝物质进入血流及凝血因子的活性增强等；②血栓性疾病，如心肌梗死、不稳定性心绞痛、脑血管病变、糖尿病伴血管病变、肺梗死、深静脉血栓形成、妊娠高血压综合征和肾病综合征以及严重灼伤等。

（3）检测肝素治疗：对血浆肝素的浓度较敏感，是目前广泛应用的实验监测指标。此时，要注意APTT 测定结果必须与肝素治疗范围的血浆浓度呈线性关系，否则不宜使用。一般在肝素治疗期间，APTT 维持在正常对照的1.5~3.0 倍为宜。

2.1.3 血浆纤维蛋白原含量测定（FIB）

原理：Clauss法（凝血酶法）受检血浆中加入凝血酶，使血浆凝固，其时间长短与FIB含量成负相关。受检血浆的FIB 含量可从国际标准品FIB 参与血浆测定的标准曲线中获得。

临床意义：主要用于出血性疾病（包括肝病）或血栓形成的诊断以及溶栓治疗的监测。

（1）FIB增高：见于组织坏死和炎症、妊娠和使用雌激素、糖尿病、恶性肿瘤等。FIB 水平超过参考值上限是冠状动脉粥样硬化心脏病和脑血管病发病独立的危险因素之一。

（2）FIB减低：见于肝脏功能受损的疾病如肝病硬化、DIC；药物如雄激素、鱼油、同化类固醇、高浓度肝素、纤维蛋白聚合抑制剂；遗传性异常FIB血症或无症（极少见）。

（3）溶栓治疗检测：可用于溶栓治疗（如用UK、t-PA）、蛇毒治疗（如用抗栓酶、去纤酶）的监测。

2.1.4 血浆凝血酶时间测定（TT）

原理：在血浆中加入适量的凝血酶溶液后，在凝血酶作用下，待检血浆中的纤维蛋白原转变为纤维蛋白，血浆凝固所需时间为凝血酶时间（TT）。

临床意义：主要用于检测血液循环中是否存在过量抗凝血物质。

TT延长：见于肝素增多或肝素抗凝物质存在，如肝病、肾病等，低（无）纤维蛋白原症、异常纤维蛋白原血症、纤维蛋白原降解产物（FDP）增多，DIC和原发性纤溶等。

 

2.2 凝血因子检测

2.2.1 血浆因子VIII、IX、XI 和XII 促凝活性测定

原理：一期法：受检血浆中分别加入乏FVIII、FIX、FXI 和FXII 的基质血浆、白陶土脑磷脂悬液和钙溶液，分别记录开始出现纤维蛋白丝所需的时间。从各自的标准曲线中，分别计算出受检血浆中FVII:C、FXI:C 和FXII:C 相当于正常人的百分率（%）。

临床意义：用于检验相应凝血因子的促凝活性，也是血友病评价和分型的重要指标之一。

(1) 增高：主要见于主要见于血栓前状态和血栓性疾病，如静脉血栓形成、肺栓塞、妊娠高血压综合征、晚期妊娠、口服避孕药、肾病综合征、恶性肿瘤等。

(2) 减低：见于见于血友病（其中重型≤1%；中型2%-5%；轻型6%-25%；亚临床型26%-45%），血管性血友病（尤其是I 型和III 型），血中存在因子VIII 抗体、DIC；肝疾病、维生素K 缺乏症、口服抗凝药物等。

2.2.2 血浆因子II、V、VII 和X 促凝活性测定

原理：受检血浆分别与乏因子II、V、VII、X 基质血浆混合，再加兔脑粉浸出液和钙溶液，分别作血浆凝血酶原时间测定。将受检者血浆测定结果与正常人新鲜混合血浆比较，分别计算出各自的因子II:C、V:C、VII:C 和X:C促凝活性。

临床意义：本试验是继外源凝血系统筛选试验异常，进而直接检测诸因子促凝活性更敏感、更可靠指标，也是诊断这些因子缺陷的主要依据。

(1) 增高：见于血栓前状态和血栓性疾病。

(2) 减低：见于肝病变、维生素K 缺乏（因子V:C 除外），DIC 和口服抗凝剂，血循环中存在上述因子的抑制物等；先天性上述因子缺乏较罕见。

(3) 目前因子II:C、V:C、VII:C、X:C 的测定主要用于肝脏受损的检查，因子VII:C 下降在肝病的早期即可发生；因子V:C 的测定在肝损伤和肝移植中应用较多。

2.2.3 凝血因子XIII 定性试验和亚基抗原检测

（1）凝血因子XIII 定性试验

原理：受检血浆加入钙离子后，使Fg 转变成Fb 凝块，将此凝块置入5mol/L尿素溶液中，如果受检血浆不缺乏因子XIII，则形成的纤维白蛋凝块不溶于尿素溶液；反之，则易溶于尿素溶液。

临床意义：若纤维蛋白凝块在24 小时内，尤其2 小时内完全溶解，表示因子XIII 缺乏，见于先天性因子XIII 缺乏症和获得性因子XIII 明显缺乏，后者见于肝病、SLE、DIC、原发性纤溶症、转移性肝癌、恶性淋巴瘤等。

（2）凝血因子XIII 亚基抗原检测

原理：免疫火箭电泳法 在含FIIIα亚基和FIIIβ亚基抗血清的琼脂凝胶板中，加入受检血浆（抗原），在电场作用下，出现抗原-抗体反应形成的火箭样沉淀峰，此峰的高度与受检血浆中FIII 亚基的浓度成正比。根据沉淀峰的高度，从标准曲线中计算出FIIIα:Ag 和FXIIIβ:Ag 相当于正常人的百分率。

临床意义：凝血因子XIII 四聚体的缺陷性疾病诊断和分类具有十分重要价值。

减低：①先天性因子XIII缺乏症；②获得性因子XIII缺乏症，见于见于肝疾病、DIC、原发性纤溶症、急性心肌梗死、急性白血病、恶性淋巴瘤、免疫性血小板减少紫癜、SLE 等。

综上所述，凝血测定是判断机体止血与凝血系统病理变化的重要指标，是临床上常见的凝血系统的筛查试验，也是临床溶栓、抗凝治疗及手术前的必要检查项目，其测定结果分别反映体内外源性凝血途径、内源性凝血途径和凝血共同途径的状况。无论是术前常规检查还是凝血功能的监测对于临床患者都有着至关重要的作用。

江苏英诺华生产的凝血检测系统，包括了CL系列血凝分析仪及配套的四项血凝试剂。产品操作简便、工艺成熟、结果可靠，性能稳定。

 

参考文献

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